細胞溶解性陰道病的診治進展
發布時間：
2018-06-11
細胞溶解性陰道病的診治進展
曾 璽 綜述，郄明蓉 審校
(四川大學華西第二醫院 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)
【摘要】 乳桿菌是女性陰道正常菌群中的重要成員，可通過產生乳酸、H 2 O 2 和其他抑制物質如嗜酸乳菌素，刺激免疫系統等方式來抑制大腸埃希菌、假絲酵母菌、陰道加德納菌的過度生長，維持陰道微生態平衡。但乳桿菌的過量生長可造成陰道上皮鱗狀細胞的破裂，導致一些類似外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)的臨床癥狀，即細胞溶解性陰道病(CV)。通過對 CV 的診斷、臨床鑒別、治療等方面進行文獻回顧，提示本病發病率低于 VVC、復發性 VVC(RVVC)等，臨床中易誤診誤治。對于長期陰道分泌物異常、實驗室真菌檢查反復陰性、經驗使用治療真菌感染類藥物無效的患者，應積極考慮本病的可能。
【關鍵詞】 陰道炎;細胞溶解性陰道病;假絲酵母菌性陰道炎
中圖分類號:R711. 31 文獻標志碼:B
細胞溶解性陰道病(cytolytic vaginosis，CV)又稱乳酸過度生長綜合征、Doderlein's 細胞溶解病，是指因陰道內微生態優勢菌(主要指乳桿菌) 過度增殖而導致陰道鱗狀上皮細胞溶解破裂而引起相應臨床癥狀的一種陰道疾?。?］ 。在世界范圍內，目前此類研究文獻不足 20 篇，造成臨床醫生對此病認知可能有所不足［2］ 。其臨床癥狀與外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)極為相似，在臨床診斷治療中經常被忽略或誤診為 VVC 或復發性 VVC(RVVC)，而接受錯誤的治療。因此，為提高對本病的認識，能夠正確診斷治療 CV，現就其診治進展綜述如下。
1 細胞溶解性陰道病的發現
正常情況下，女性陰道微環境受月經周期、激素水平(包括妊娠狀態)、疾病、抗生素藥物使用、性伴侶等因素影響。其微環境 pH 值約 3. 8～4. 4 ［3］ 。陰道常見的主要微生物包括乳桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、脆弱桿菌、大腸桿菌、假絲酵母菌、陰道加特納桿菌等［4，5］ 。根據現有文獻，目前對乳桿菌在維持育齡期女性陰道微環境中的保護作用已達成普遍共識，即適量的陰道乳桿菌(＜5 個乳桿菌/10 個上皮鱗狀細胞)可通過產生乳酸、H 2 O 2 等物質造成的酸性環境，減少細胞表面負電荷和去除覆蓋于受體表面的糖基，暴露受體而有助于細菌黏附乳桿菌代謝中產生的抗微生物因子，從而形成物理保護屏障，抑制類物質阻斷大腸埃希菌、假絲酵母菌等對陰道正常上皮細胞的黏附，降低致病菌的營養攫取，抑制致病菌的大量繁殖［6］ 。
CV 最早由國外學者 Leonard 和 Laurence 于 1982年發現，最初被稱為杜德萊因細胞溶解(Dderlein's
cytolysis，DC) ［7］ ，此類患者臨床表現與 VVC 的臨床癥狀類似，但顯微鏡下僅見大量細胞溶解碎片。其后，隨著研究的進展，越來越多的陰道乳桿菌被發現和證實，Dderlein 桿菌只是陰道諸多乳桿菌中的一種。這些陰道乳桿菌大量的過度生長導致陰道上皮細胞的溶解和破壞。因此，在學術上逐漸以 CV 替代 DC ［8］ 。
2 流行病學
CV 發病率國內外學者報道不一，國外學者 Cer-ikeioglu 等［9］ 對 210 例疑似 VVC 患者陰道分泌物進行檢查后發現其中 15 例(約 7. 1%)應考慮診斷為 CV，年齡介于 25～40 歲。Wathne 等［10］ 分析 110 例患者后發現約 5 例患者應考慮為 CV，約 5%。Demirezen等［11］ 報道其發病率約 1. 83%。國內王沖等 ［12］ 報道CV 發病率約 9%?；颊叨嘁娪谟g期女性，具體原因尚不清楚，推測可能有三。其一，乳桿菌本身即為育齡期婦女最主要的陰道正常菌種;其二，此年齡段女性激素水平普遍較高，在體內雌激素的作用下，正常陰道鱗狀上皮細胞中含有豐富的糖原，當上皮細胞因各種原因崩解后，可形成陰道低 pH 環境，促進乳桿菌生長;其三，育齡期婦女亦是其他各類陰道炎好發年齡，長期使用治療真菌類藥物或采用酸性藥物陰道沖洗治療會促進乳桿菌生長。當乳桿菌過度生長后，將大量分解陰道上皮細胞，造成細胞溶解。此外，其他類型的陰道炎治療后過度采用乳桿菌制劑糾正陰道菌群失調、妊娠狀態、糖尿病、免疫缺陷性疾病等情況均可能增加婦女出現 CV 的可能性［9，13］ 。
3 CV 的診斷與鑒別診斷
CV 患者的臨床癥狀與 VVC 極為相似，常見臨床表現可有陰道分泌物異味、瘙癢、外陰及陰道紅斑或燒灼樣不適以及性交困難，陰道分泌物常為白色豆渣樣。CV 癥狀的發作具有明顯的周期性，與女性月經周期中雌激素高水平分泌相關，在月經前黃體期加重［8，9］ 。月經期開始后，由于經血的沖洗使陰道 pH 升高，患者癥狀會有所緩解。
3. 1 診斷 診斷上無需復雜的實驗室條件，本病患者陰道 pH 值通常在 3. 5～4. 5，低于正常人群 pH 值水平。以陰道分泌物懸滴濕片法和革蘭染色法行顯微鏡檢查無真菌菌絲、芽孢、滴蟲、加德納菌屬，有大量大桿菌、破碎的細胞質碎片及上皮細胞裸核，白細胞罕見甚至無白細胞。此外，乳桿菌嚴重過度生長時出現“假線索細胞”(乳桿菌會覆蓋上皮細胞邊緣)。采用沙氏葡萄糖瓊脂培養基對陰道分泌物培養，結果無假絲酵母菌生長［12，14～16］ 。
3. 2 鑒別診斷 主要需與其他常見類型的陰道炎，特別是 VVC 相鑒別。
3. 2. 1 VVC 國外文獻報道，約 75%的育齡期婦女曾患 VVC，約 40%～45%可能存在 RVVC ［17］ 。臨床表現:外陰瘙癢、紅斑、燒灼樣不適，白帶增多，可能伴有尿痛或性交痛。外陰紅腫，可見抓痕或皸裂，陰道內可見較多白色“豆渣樣”分泌物，凝乳狀。實驗室檢查:①懸滴法:10%KOH 懸滴、鏡檢菌絲陽性率 70% ～80%;②涂片法:主要采取革蘭染色后顯微鏡鏡檢，菌絲陽性率 70%～80%;③培養法:多用于 RVVC 或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，必要時考慮應行藥敏實驗［18，19］ 。
3. 2. 2 細菌性陰道病(BV) 臨床表現:可表現為外陰瘙癢，陰道分泌物增多，有異味。大約一半的患者可無臨床癥狀。外陰、陰道黏膜充血，陰道分泌物稀薄，均質。實驗室檢查:線索細胞陽性，氨試驗陽性，陰道 pH 值＞4. 5，陰道分泌物稀薄、均質，其中線索細胞陽性為必備條件，氨試驗陽性，陰道 pH 值＞4. 5，陰道分泌物稀薄、均質中任意兩項符合即可診斷 ［20］ 。
3. 2. 3 滴蟲陰道炎 臨床表現:外陰瘙癢、灼熱感，白帶增多等。外陰陰道黏膜充血，陰道分泌物多成泡沫狀、黃綠色。實驗室檢查:①懸滴法:陰道分泌物顯微鏡檢發現陰道毛滴蟲，敏感度僅為 60%～70%;②培養法:特異性高，準確度可大于 95%，多用于有臨床癥狀、高度懷疑但多次顯微鏡檢查陰性者 ［21］ 。
4 CV 的治療
CV 治療較為簡單，核心在于糾正過低的陰道 pH值。國外報道，對于診斷為 CV 的患者，主要采用碳酸氫鈉 30～60 g 加入 1 L 溫水中坐浴或陰道沖洗，每周2 次，2 周為 1 療程［8，22］ 。但有國外學者認為，陰道沖洗可能增加罹患盆腔炎、異位妊娠的可能，因此更為推薦坐?。?3］ 。若初始方案治療后患者癥狀未能緩解甚至加重，應對初始方案進行再評價。
本病發病率低于 VVC、BV 等，臨床中極易被忽略，導致患者誤診誤治。臨床醫生不能只靠肉眼觀察陰道“豆渣樣”白帶診斷 VVC，必須通過顯微鏡觀察真菌芽孢及菌絲。對于長期陰道分泌物異常、實驗室真菌檢查反復陰性、經驗性治療 VVC 無效的患者，應積極考慮本病的可能。
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